Prise en charge des accouchements extra-hospitaliers par des secouristes

A Rappels et Définitions

1 Définitions :

n Accouchement : Action d'accoucher
Accoucher : mettre un enfant au monde. (Larousse Bordas 1998)

n Accouchement prématuré :
L'accouchement prématuré est celui qui survient entre la 22e semaine d’aménorrhée(= la 20e semaine de gestation) et la 36e semaine d’aménorrhée et 6 jours (= 34e semaine de gestation et 6 jours).

n Accouchement à terme : L'accouchement qui se produit au terme normal de la grossesse, c'est-à-dire au cours de la neuvième mois de grossesse, soit entre la 37e semaine d’aménorrhée (= le début de la 35e semaine de gestation) et la fin de 42e semaine d’aménorrhée (= la fin de la 40e semaine de gestation).

n Accouchement post-terme :
L'accouchement qui se produit après le terme normal de la grossesse, c'est-à-dire après la fin de 42e semaine d’aménorrhée révolue (= après la fin de la 40e semaine révolue de gestation) ; donc c'est un accouchement qui se produit à partir du début de 43e semaine d’aménorrhée (= début de la 41e semaine de gestation).

2 Rappels anatomiques :

n L’utérus : organe de gestation où se développe l’enfant, situé sous la vessie.

n Le placenta :

Le placenta est inséré sur la partie postérieure haute de l’utérus ; Il permet les échanges sanguins et nutritionnels entre la mère et l’enfant.

n Cordon ombilical :

Il mesure environ 50 cm, et il relie placenta et l’enfant ; Il est parcouru par 2 artères et 1 veine qui assurent la circulation sanguine entre l’enfant et le placenta.

Sac amniotique :

C’est une enveloppe où le fœtus se développe pendant la grossesse ; Il contient un litre de liquide amniotique qui protègeront l’enfant.

La Poche des eaux :

C’est un espace qui se constitue entre l’enfant et le col ; Il contient le liquide amniotique (= 250 à 400 ml) qui est un liquide clair ; Sa rupture expose l’enfant aux infections.

B Prise en charge de l’accouchement en extra-hospitalier

1 interrogatoire :

n Il faut rechercher si l'accouchement à venir est à haut risque avec des antécédents de césarienne, hypertension, accouchement prématuré, placenta anormalement inséré connu, grossesse gémellaire, diabète, existence d'un trouble de la coagulation sanguine.

n La date des dernières règles ;

n La date théorique prévue de l'accouchement : l’accouchement est dit prématuré s’il se produit avant la 36° semaine d'aménorrhée (arrêt des règles).

n Dernières échographies : position de l’enfant, malformations…

n Perte du bouchon muqueux : glaire épaisse plus ou moins sanglante;

n Perte des eaux : rupture de la poche des eaux ; C’est une écoulement de 250 à 400 ml d’un liquide qui doit être clair;

Si le liquide contenu dans la poche des eaux n'est pas clair, cela traduit une souffrance du fœtus.

n Des pertes sanglantes avant l'accouchement font penser à une position anormale du placenta appelée placenta praevia qui constitue une urgence chirurgicale.

n On recherche les signes d'un vrai travail :

Présence de douleurs localisées dans les lombaires ou l'abdomen et survenant à intervalles réguliers. La douleur est vive, avec aspect de douleur de règle.

Dans ce cas, l'abdomen est extrêmement dur et tendu.

Il convient de déterminer leur fréquence et leur durée.

2 Bilan au SAMU :

n Pression artérielle Fréquence cardiaque saturation en oxygène

n Perte des eaux, bouchon muqueux, fréquence durée des contractions

n La décision de transport non médicalisé ou d’envoie d’un SMUR se fera selon le score de Malinas

n D’autres situations nécessiteront l’envoie d’une équipe médicale : présentation en siège, grossesse gémellaire…

Le transport non médicalisé : Il est décidé par le médecin régulateur du SAMU;

+++Le bilan sera passé avant toute mobilisation de la patiente+++

3 Transport non médicalisé :

n La mobilisation de la patiente sera douce, en chaise si la tension le permet, ou en décubitus latéral gauche si la pression artérielle est basse ou si la patiente ne supporte pas la position assise.

n Le transport se fera à vitesse constante et régulière sans coup de frein ni accélération violente; La patiente est en décubitus latéral gauche.

n La surveillance sera régulière : Pression artérielle Fréquence cardiaque saturation en oxygène, mais aussi les contractions, une perte des eaux (si elle n’a pas eu lieu);

Une « Envie de pousser » : il faut expliquer à la parturiente ne pas pousser.

En cas de toute modification, accélération des contractions… : arrêt de la VSAV et contacter le SAMU.

C Préparation à un accouchement au domicile :

1 Pour la Maman :

La parturiente est allongée sur un lit, sur le coté gauche en attendant le SMUR ;

En cas d’accouchement imminent elle est placée sur le dos, jambes fléchies, cuisses écartées, le bassin surélevé par un gros coussin recouvert d'un drap propre. Deux chaises permettront de reposer ses pieds.

On disposera d’un aspirateur à mucosités, et d’oxygène.

Il faut, si possible, que la vessie soit vide au moment de l'accouchement, (cela facilite l'expulsion du fœtus.) et pour une question d'hygiène, le périnée est aspergé de Bétadine, Dakin ou Mercryl.

2 Pour Bébé :

Un oreiller recouvert d'un linge propre pour accueillir l’arrivée de l’enfant ;

Un Ambu pédiatrique avec de l’oxygène ainsi qu’un l'aspirateur à mucosités ;

Un nécessaire pour clamper et couper le cordon ombilical est obligatoire ; Il devra être stérile ; L’équipe médicale du SMUR en possède un.

Une couverture isotherme permettra d’envelopper l’enfant pour le protéger d’une hypothermie. Le nouveau-né est très sensible à une température basse et la cellule de l’ambulance devra être chauffée pour le transport. La présence d'un sèche cheveux pourra être utile pour réchauffer le bébé.

D Déroulement de l’accouchement :

L’accouchement se déroule en quatre phases : une première phase de début du travail jusqu'à la dilatation du col ;

La deuxième phase se déroule en trois étapes : l’engagement, la descente et l’expulsion ;

La troisième phase correspond à la délivrance ; et enfin la quatrième phase qui correspond au retour à la normale qui est une période de surveillance.

1 Première phase : début du travail :

Le travail permet le début de la dilatation du col ;

Chaque période de contraction entraîne des douleurs abdominales et lombaires intenses de fréquence et intensité croissante ; Les contractions sont rythmées et régulières ; L’abdomen devient dur pendant les contractions.

Il convient que la patiente ne pousse pas mais respire bien.

Les modifications du col conduisent à son ouverture ; C’est aussi la période de la rupture de la poche des eaux. Elle laisse s’écouler un liquide normalement clair, transparent et lactescent ; Une coloration en vert plus ou moins sombre par le méconium est un signe de souffrance fœtale.

Il faut conseiller à la patiente de ne pas pousser si la maternité est trop loin & que le SMUR intervient pour accouchement à domicile

2 deuxième phase : Engagement descente et expulsion

2 1 L’engagement : C’est premier temps de la traversée de la filière pelvienne

C'est le franchissement du détroit supérieur.

Au toucher Vaginal (TV = acte médical) il y a impossibilité de passer plus de deux doigts entre sacrum et le sommet de la présentation (sommet du crâne de l’enfant).

L’engagement conditionne la possibilité ou non d'un accouchement par voie basse.

2 2 Descente et rotation dans l'excavation

C’est le deuxième temps : l’enfant subit une rotation obligatoire ; On retrouvera deux types de présentation : antérieure et postérieure

2 3 Phase d’expulsion :

C’est la dernière étape ; C’est le moment où l’enfant va descendre par le vagin,

position tête en bas, mais parfois en position de siège pieds les premiers;

La phase d’expulsion doit être inférieure à 30 minutes avec une progression constante de la présentation.

La parturiente ne devra pousser que pendant les contractions, après une inspiration ample, en bloquant sa respiration pendant environ 10 secondes tout en rentrant le menton dans la poitrine et en tirant sur ses cuisses tenues à pleines mains.

La tête apparaît très nettement maintenant.

L’anesthésie péridurale en milieu hospitalier, en début de travail, évite la douleur lors de la dilatation du périnée.

La dilatation devient alors importante. Le périnée est maintenant très amplié.

C'est à ce moment que la nécessité d'une épisiotomie peut se révéler nécessaire afin de faciliter le passage et d'éviter la survenue d'une déchirure périnéale. La réalisation d'une épisiotomie n'est, bien entendu, pas systématique (acte médical) ; Il faudra après la délivrance, recoudre cette épisiotomie.

Dans le cas ou l'épisiotomie doit être pratiquée après une anesthésie locale,

elle sera médio latérale droite, à partir de la fourchette. Il est important de sectionner le releveur de l'anus. L'incision franche réalisée avec des ciseaux sera réalisée sur 4 à 5 cm. Cela constitue bien sur un Acte médical.

Les dernières minutes avant la naissance vont se dérouler très rapidement.

La descente du bébé s'achève en douceur. Le dégagement de l'enfant est alors réalisé millimètre par millimètre.

Petit à petit le crâne de votre bébé apparaît. Le périnée est soumis à sa distension maximale.

Souvent à ce moment, il vous faudra interrompre les efforts de poussée de la patiente afin que la douceur la plus importante possible encadre cette étape.

Il faut contrôler la sortie de l’enfant avec la main sur la tête ; Attention au cordon autour du cou, qu’il faut enlever pour éviter toute strangulation.

Le passage de la première épaule se fait en abaissant la tête ; Celle-ci est maintenue par deux doigts sous le menton et deux doigts sur la partie postérieure de la base du crâne ; lorsque l’épaule antérieure est dégagée on remonte la tête vers le haut ce qui va dégager l’épaule postérieure. L'une après l'autre, les deux épaules vont franchir la fente vulvaire.

L’expulsion est rapide après cette phase; Il faut faire attention de bien saisir l’enfant dont le corps est glissant.

L’enfant est sorti et présenté à sa mère, tout en pratiquant les premiers gestes qui seront exposés plus loin.

3 accouchement par le siège :

Le fœtus est tête vers le haut dans l'utérus ; La présentation commence alors par les pieds (siège complet) ou les fesses du bébé (siège décomplété).

Ce type d’accouchement est particulièrement risqué pour l’enfant, et pour certains obstétriciens une indication pour une césarienne. Il faut tout faire pour envoyer la patiente dans une maternité.

Accouchement par voie basse : Il est indispensable que, dans une présentation de siège, le bébé se présente le dos en avant, c'est à dire vers le haut, sous peine de ne pouvoir l'extraire vivant, le menton s'accrochant au pubis de la mère.

Pendant la progression de l’enfant Il ne faut pas toucher l’enfant car il risque d’écarter les bras, avant de sortir de l’utérus, ce qui serait fatal.

L’enfant est recueilli sur une couche, on attendra la sortie de la pointe des omoplates pour le toucher.

Si la tête tarde à être dégagée, il faut relever verticalement le corps du fœtus saisi par les pieds ce qui suffit généralement.

Si le dos est vers le bas, il faut empoigner le bébé dans un champ et le faire pivoter d'un demi tour.

Si la progression est stoppée alors que la tête n'est pas encore dégagée, c'est peut-être que les bras sont relevés: on procède alors à une rotation de 90° vers la droite puis de 90° vers la gauche et on revient en position normale. Les deux bras sortent alors plus facilement.

L’intervention médicale est obligatoire.

4 Les soins au nouveau-né :

n Dégager les voies aériennes supérieures (sondes 6 ou 8) par aspiration ;

n Placer les clamps ombilicaux (le premier étant disposé à 20 cm du bébé, et le second 5 cm plus loin); on coupe le cordon entre les deux avec un bistouri ou ciseaux stériles.

Ne couper le cordon que si un facteur d’urgence est présent (les ciseaux des ambulances & VSAB ne sont pas stériles) en désinfectant;

n Oxygéner : placer l’AMBU en face de la bouche

n +++Sécher et Installer l’enfant enveloppé dans un champ stérile sur le ventre de la mère et le couvrir à l’aide d’une couverture isothermique+++

n Présenter l’enfant à ses parents

n S’assurer qu'il ne s'agissait pas d'une grossesse multiple

n Apprécier l’état du nouveau-né : score d'Apgar qui se calcule à 1 min, 5 min, et 10 min de vie avec un score maximum et normal à 10.

o Le score d’APGAR apprécie :

§ le tonus

§ la fréquence cardiaque

§ la respiration la coloration

§ la réactivité

5 Soins à la mère :

n C’est une période de surveillance : fréquence cardiaque pression artérielle saturation en oxygène mais surtout le volume de sang perdu en général < 300 ml.

C’est aussi la période de la délivrance.

n Bilan au SAMU

n La délivrance : expulsion placentaire

Il y a retour des contractions ; La délivrance doit se faire dans les 30 à 45 minutes qui suivent l'accouchement; en pré-hospitalier, on n’attend pas la délivrance pour se diriger vers une maternité.

Cette étape est particulièrement dangereuse pour la mère par le risque d'hémorragie associé.

+++Il ne faut jamais tirer sur le cordon pour provoquer la délivrance.+++

En cas de délivrance à domicile, le placenta sera conservé afin d'être examiné à l'hôpital; l'utérus devient alors extrêmement dur, formant le globe utérin.

En cas d'hémorragie persistante il faut utiliser des pansements américains ;

Un massage fermement l'abdomen au niveau de l'utérus jusqu'à ce que celui-ci devienne dur, assurant ainsi l'hémostase est possible mais constitue un acte médical)

E Complications :

1 L’éclampsie :

L’éclampsie touche la mère avec risques décès pour l’enfant et la mère

Cela se traduit par une poussée hypertensive des convulsions, coma des troubles de la coagulation…

Une prise en charge médicalisée rapide est obligatoire.

2 Le placenta praevia

C’est un placenta anormalement implanté qui entraîne un risque hémorragique grave et met en jeu la vie de la mère et de l’enfant.

3 Absence de rupture du sac amniotique :

L’enfant arrive avec un sac amniotique intact ; Il faut l’ouvrir, en prenant garde à une inhalation de liquide amniotique.

4 Procidence du cordon :

C’est une compression du cordon entre tête et vagin lors de la descente de l’enfant ; Cela entraîne un arrêt de la circulation dans le cordon ombilical et une souffrance de l’enfant. Il est possible insérer doigts dans le vagin pour donner de l’espace au cordon ; On maintiendra le cordon humide pendant le transport

5 Hémorragie de la délivrance :

L’hémorragie de la délivrance est dûe à une absence de contraction utérine ; C’est cette contraction qui permet l’hémostase utérine ; En absence de contraction l’hémorragie peut être abondante et entraîner un état de choc ;

Il y a hémorragie de la délivrance si le volume perdu est supérieur à 500 ml sur 24

Ajouter un commentaire
pour plus informations contacter moi sur mon e-mail:w.saoud@yahou.com

Créer un site gratuit avec e-monsite - Signaler un contenu illicite sur ce site