LES EPISTAXIS

LES EPISTAXIS

   

1) DEFINITION, GENERALITES

Une épistaxis est un écoulement de sang extériorisé par le nez. Cette hémorragie d'origine nasale est une des urgences les plus fréquente en ORL. Elle est le plus souvent bénigne mais peut du fait de son abondance et/ou de sa répétition mettre le pronostic vital du patient en jeu.L'épistaxis peut être essentielle ou symptomatique d'une affection locale ou générale.Lorsque l'on prend en charge une épistaxis, il faudra d'embler en apprécier la gravité par son retentissement hémodynamique du fait de l'abondance de l'hémorragie ou de sa répétition.Il n'est pas rare que les différentes étapes imposées par la rédaction "académique" d'une conduite à tenir soient bouleversées dans leur ordre et que le traitement en urgence passe avant l'interrogatoire du patient ainsi que l'examen des fosses nasales qui ne sera fait que quelques jours plus tard après le contrôle de l'épistaxis 2) RAPPEL ANATOMIQUELa muqueuse des fosses nasale est richement vascularisée. Deux réseaux, largement anastomosé entre eux (en particulier au niveau de la cloison nasale : c'est la tache vasculaire), entrent en jeu dans cette vascularisationLe premier est le réseau de la carotide externe, il est le plus important. L'artère maxillaire interne branche de la carotide externe va donner en passant dans le trou sphénopalatin l'artère sphénopalatine. Celle-ci va largement vasculariser la cloison nasale par l'intermédiaire des branches de l'artère nasopalatine et la parois externe des fosses nasales par l'intermédiaire des artères nasales moyenne est inférieure. Les branches terminales de ces artères vont s'anastomoser avec les branches de l'artère de la sous cloison qui est une branche de l'artère faciale.Le second réseau est le réseau de la carotide interne qui va donner les artères ophtalmiques qui donnent les artères ethmoïdales antérieure et postérieure au niveau du toit des fosses nasales.Les artères de ce réseau sont pauvres en fibres musculaires ce qui favorise les hémorragies.Le réseau veineux est particulièrement riche, il existe de plus au niveau des cornets un système caverneux gorgé de sang. 3) DIAGNOSTIC POSITIFIl est le plus souvent évident, déjà fait par le patient ou son entourage.LES SIGNES FONCTIONNELSIl existe une extériorisation de sang par une fosse nasale se faisant goutte à goutte dans les formes bénignes, mais dans les formes graves, l'extériorisation antérieure est abondantes par les deux fosses nasales mais également postérieure par les choanes avec issue de sang par la bouche. Parfois le diagnostic est moins facile quand le sang est dégluti car il s'écoule dans le pharynx à bas bruit chez le sujet en décubitus dorsal.L'INTERROGATOIREIl va préciser : l'âge du patient, ses antécédents (HTA, hémopathie, traitement en cours : aspirine, anticoagulant, hémorragies ...), durée de l'épisode actuel, son abondance qui est toujours difficile à apprécier car le patient et l'entourage la majore du fait de l'anxiété souvent majeure qui accompagne ces épisodes.L'EXAMEN CLINIQUEL'examen général : doit évaluer le retentissement de l'hémorragie, prise de la TA, du pouls, couleur des conjonctives, aspect du patient, sueurs, agitation, pâleur.L'examen ORL : quand il est possible, il sera réalisé après avoir fait moucher un patient rassuré. Un tamponnement antérieur léger à la xylocaïne naphazolinée ainsi qu'une aspiration fine pourront faciliter la rhinoscopie antérieure qui permet parfois de visualiser l'artériole qui saigne et commencer d'embler le traitement symptomatique. Parfois une cause locale pourra être découverte (tumeur des fosses nasales). L'examen de l'oropharynx à l'abaisse langue peut mettre en évidence un écoulement postérieur.LES EXAMEN COMPLEMENTAIRESIls seront demandé en fonction de la gravité de l'épistaxis, de l'orientation étiologique.En urgence il faut demander : NFP, Groupe sanguin, ACI, bilan de coagulation, fibrinogène, hématocrite.La plus part des autres examens peuvent être demandé dans un second temps en fonction des étiologie envisagées.4) DIAGNOSTIC DIFFERENTIELParfois difficile. Lors des hémoptisies, la notion d'effort de toux, le caractère rouge franc et mousseux du saignement, l'examen des fosses nasales permet le plus souvent de redresser le diagnostic.Une hématémèse peut parfois en imposer pour une épistaxis déglutie. Le contexte, l'interrogatoire, l'examen des fosses nasale permet là aussi de redresser le diagnostic.5) DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUEOn oppose aux causes locale, nasales et paranasales, les causes générales.LES CAUSES LOCALESInfectieuses et inflammatoires : toutes inflammations des fosses nasales peut occasionner une épistaxis le plus souvent bénigne.
  • rhinite aigüe
  • rhino-pharyngite, rhinosinusite aiguës.

Traumatiques : pouvant être cataclysmiques

  • fracture des os propre de nez
  • fracture de la cloison nasale, hématome de la cloison
  • fracture de l'étage moyen de la face
  • fracture de l'étage antérieur du crâne
  • fracas cranio-faciaux avec possibilité de fracture du sinus caverneux avec plaie de la carotide interne et faux anévrysme. L'épistaxis est cataclysmique le plus souvent mortelle (50% des cas) associé à une amaurose ou à des troubles de la motricité extrinsèque du globe oculaire.
  • post opératoire (chirurgie rhinosinusienne)
  • post intubation naso-trachéale
Tumorale : toute tumeur bénigne ou maligne des fosses nasales ou des sinus peuvent se manifester par une épistaxis. Elle est unilatérale, répétée, associée à une obstruction nasale. Elle peut parfois être massive.
  • bénignes : angiofibrome ou polype saignant de la cloison, le fibrome nasopharyngien (tumeur bénigne très vascularisée qui se rencontre quasi exclusivement chez l'adolescent de 12 à 20 ans pouvant donner des hémorragies majeures)
  • malignes : cancers du cavum,des fosses nasales, des sinus.
LES CAUSES GENERALESMaladies hémorragiques :
  • thrombopénies, thrombopathies
  • purpura : rhumatoïde, fulminans, immuno-allergique, infectieux
  • perturbation des facteurs de la coagulation : hémophilie, CIVD, fibrinolyse, anticoagulants, insuffisance hépato-cellulaire.

Maladies vasculaire :

  • HTA
  • artériosclérose
  • maladie de RENDU OSLER : pathologie héréditaire autosomique dominante avec une répartition géographique originale (Jura). C'est une dysplasie angiomateuse caractérisée par des angiomes stellaires au niveau de la peau et des muqueuses mais également des viscères (foie, poumons, appareil génito-urinaire, moelle épinière, cerveau). Le maître symptôme est l'épistaxis qui a un retentissement très fréquent sur l'état général par son abondance et sa répétition.
L'EPISTAXIS ESSENTIELLELa plus fréquent chez le sujet jeune, favorisée par : le grattage, l'exposition solaire, les facteurs endocriniens (puberté, prémenstruelle, grossesse), les émotions.6) LE TRAITEMENT Il faut préparer le patient au geste d'hémostase. Il faut être rassurant, au besoin un sédatif léger peut être proposer. Le patient doit être en position demi-assise, il doit se moucher pour débarrasser les fosses nasales des caillots. Une anesthésie locale à la xylocaïne naphazolinée est réalisée avec de petits tampons.

L HEMOSTASE LOCALE

  • La compression bidigitale patient penché en avant est toujours de mise le plus souvent efficace, elle doit au moins être égale à un temps de saignement normal en pratique 5 à 10 minutes suffisent. Elle peut être réalisée par le patient ou l'entourage, aidée par des hémostatiques locaux.
  • En cas d'inefficacité du premier geste, il faudra réaliser un tamponnement antérieur bilatéral. Ce tamponnement peut être fait avec des mèches grasses (les plus efficaces), des mèches résorbables, des tampons rhinologique expansifs (Merocel@, Ultracel@). Les mèches sont enlevées au bout de 48 à 72 heures. Une couverture antibiotique est systématique chez tous patient ayant un risque d'endocardite infectieuse (valves cardiaque etc.), elle est discutée pour les autres patients.
  • Si le tamponnement antérieur est inefficace il faut alors réaliser un tamponnement postérieur. Extrêmement douloureux il est classiquement réalisé avec une simple prémédication et une anesthésie locale, nous préférons le réaliser sous neuroleptanalgésie ou anesthésie générale. Il existe sur le marché des sondes à double ballonnets qui permettent un tamponnement postérieur peu douloureux mais ces systèmes ne sont pas aussi efficaces que les sondes de FOLEY@ (sondes urinaires) associées à un tamponnement antérieur serré, ces gestes pouvant être réalisé sous anesthésie locale simple et sont aussi efficace que le tamponnement postérieur classique avec des mèches grasses et des tampons. le tamponnement est laissé en place 48 à 72 heures.
  • Si on à la chance lors de la rhinoscopie antérieure de visualiser l'artériole qui saigne une coagulation au bistouri bipolaire assure un traitement immédiat et quasi indolore. Si on a encore plus de chance et que l'on possède un système d'optiques endonasale et une coagulation bipolaire endonasale, sous anesthésie locale il est parfois possible de visualiser l'artériole qui saigne et la aussi un coagulation au bistouri bipolaire assure le traitement immédiat.
HEMOSTASE REGIONNALEElle est proposée en cas d'échec de l'hémostase locale.La plus élégante est la ligature ou la coagulation de l'artère sphénopalatine à son émergence du trou sphénopalatin par voie endonasale sous contrôle endoscopique. Il faut le matériel adéquat ce qui est rarement possible dans un contexte d'urgence.La ligature de l'artère maxillaire interne dans la fosse ptérygomaxillaire par voie trans antrale (Caldwel-Luc).Ligature de artères ethmoïdales antérieure et postérieure par voie paralatéronasale.L'embolisation radiologique supra sélective de l'artère maxillaire interne ou de la sphénopalatine sous contrôle scopique par SELDINGER.La ligature de la carotide externe ne se fait plus car inefficace.Il est possible également de larguer un ballonnet par SELDINGER sous contrôle radiologique pour assurer l'hémostase lors d'une rupture de carotide interne dans le sinus caverneux.Le choix entre ces différentes technique est variable selon les équipe. L'embolisation radiologique donne de bon résultats, elle ne nécessite qu'une anesthésie locale et permet par l'artériographie qui est systématiquement réalisée d'éliminer certaines étiologies (malformation vasculaires, pseudoanévrysmes de la carotide interne, tumeurs). Mais elle n'est pas dénuée de risques (AIT, AVC). La ligature de la sphénopalatine est élégante et ne nécessite pas pour certains d'anesthésie générale. La voie trans antrale laisse souvent des séquelles douloureuses et/ou fonctionnelle. Les traitements "hémostatiques" (Héptamyl@, Dicynone@ ...) n'ont pas de place dans le traitement des épistaxis sévères. La vasopréssine est à l'étude dans cette indication. LE TRAITEMENT DU CHOC HYPOVOLEMIQUE (QS). LE TRAITEMENT DE LA CAUSE (QS). 7) CONCLUSIONL'épistaxis le plus souvent bénigne et essentielle impose la recherche d'une étiologie. Récidivante et unilatérale elle est hautement suspecte (carcinome). Elle peut être gravissime mettant en jeu le pronostic vital. Elle est parfois difficile à juguler nesséçitant une escalade thérapeutique.
Commentaires (1)

1. LM 25/01/2011

Un ACV peut-il provoquer des épistaxis graves amenant au décès ?

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