DYSPNEE LARYNGEE DE L’ENFANT

DYSPNEE LARYNGEE DE L’ENFANTGENERALITES 1. Rappel Anatomique Le larynx est divisé en 3 étages, centré par le plan des cordes vocales ou plan glottique. Au-dessus se trouve l’étage supra-glottique et en dessous la sous-glotte.Le larynx est situé sous la base de langue, en avant de l’hypopharynx et se poursuit par la trachée. Le larynx du nourrisson et du petit enfant est particulier par rapport à celui de l’adulte:
  • La sous-glotte est de petite taille, son diamètre étant de 6 mm à la naissance et atteignant 7 mm à l’âge de 6 mois.
  • Contrairement aux 2 autres étages, elle est limitée par un anneau cartilagineux inextensible, le cartilage cricoïde.
  • Elle est recouverte par un tissu conjonctif lâche, particulièrement sensible à l'inflammation.
L’ensemble de ces facteurs explique qu’un rétrécissement à ce niveau va très rapidement retentir sur la respiration et se manifester par une dyspnée laryngée.

2. Points clés:

  • Urgence thérapeutique
  • Age et circonstance de survenue sont essentiels à l’orientation étiologique et à la gravité du tableau:
·  avant l’âge de 6 mois: angiome, malformations, pathologie fonctionnelleà partir de l’âge de 6 mois: laryngites infectieuses
  • Les éventuels examens complémentaires n’ont de place qu’une fois la sécurité des voies aériennes assurée
 Dyspnée laryngée du nourrisson avant l'AGE DE 6 mois  Points clés: bradypnée inspiratoire, tirage, bruits laryngés.gravité: hypercapnie puis hypoxie.assurer la liberté des voies aériennes;examens complémentaires et laryngoscopie ne viennent qu’ensuite.angiome sous-glottique, sténose, laryngomalacie. Il est important de savoir reconnaître une dyspnée laryngée qui peut nécessiter la prise de mesures urgentes du fait du pronostic vital en jeu chez le nourrisson.1. Diagnostic: Le Diagnostic Est Exclusivement Clinique

 A. Positif

  • Bradypnée inspiratoire par allongement du temps inspiratoire
  • Tirage: dépression inspiratoire des parties molles sous l’obstacle. Par ordre de gravité croissante, creux sus-sternal et sus-claviculaire, espaces intercostaux, creux épigastrique
  • Bruits laryngés: leur présence oriente vers l’origine laryngée de l’obstruction:
  • stridor: l’étage supraglottique pincé émet un bruit inspiratoire aigu.
  • cornage: la sous-glotte rétrécie, émet un son de basse fréquence à la manière d’un tuyau d’orgue. Il existe alors également une toux et une voix rauque.
B. DifferentielOn élimine facilement par l'examen clinique les autres causes de dyspnée obstructive:
  • Bronches: Principal diagnostic à éliminer. Chez le nourrisson avant l’âge de 6 mois, les dyspnées obstructives sont représentées essentiellement par les bronchiolites. Bradypnée expiratoire.
  • Trachée: Les obstructions trachéales sont plus rares et donnent une dyspnée aux 2 temps, inspiratoire et expiratoire.
 Les dyspnées hautes supra-laryngées sont généralement de révélation néonatales et sont associées à un tirage sous-mandibulaire.C- De GravitéPremiers signes: Sueurs et tachycardie qui témoignent d'une hypercapnieBeaucoup plus tardivement: Cyanose liée à l'hypoxie. Ce signe est associé à un battement des ailes du nez. Leur présence doit faire redouter un arrêt respiratoire imminent, d’autant plus qu’apparaissent des signes d’épuisement:dyspnée>1 heureirrégularité du rythme respiratoiredisparition du tirage (faussement rassurant)3. CONDUITE A TENIR A. URGENCE THERAPEUTIQUETransfert médicalisé vers un service de réanimation si possible pédiatrique.En attendant, il est possible de donner une corticothérapie IM et d’humidifier l'air.Le traitement consistera à assurer la liberté des voies aériennes. Il n'y a aucune place pour des examens complémentaires dans ce contexte d'urgence.Il n'est pas question d'essayer de visualiser le larynx avant la liberté des voies aériennes assurées. Ce geste serait inutile et dangereux. La visualisation du larynx repose sur lalaryngoscopie: interdite en dehors d'un bloc opératoireen présence d'un anesthésiste entraînématériel nécessaire à l’intubation et la trachéotomie à proximitéB. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUEAlors qu'après l’âge de 6 mois les étiologies sont dominées par les laryngites aiguës d'origine infectieuse, avant 6 mois une anomalie structurelle est généralement en cause et une endoscopie s'impose.Alors qu'il existe plus de 40 causes de dyspnée laryngée à révélation néonatale parmi lesquelles la paralysie laryngée, les étiologies chez le nourrisson se répartissent en 3 groupes principaux, présentés par ordre de gravité décroissante. Les causes les moins graves sont heureusement les plus fréquentes.
  • Tumeurs: Elles sont représentées par l’angiome se développant au niveau de la sous-glotte.
·  Sont évocateurs: Dyspnée laryngée de plus en plus grave ou "laryngite récidivante"CornageAngiome cutané (50% des cas)La prise en charge dépend du tableau clinique et de l’aspect endoscopique. Il repose sur: CorticoïdesDestruction endoscopique de l’angiome par laserExérèse chirurgicale par voie externeTrachéotomie en attendant l’involution spontanée de l’angiome
  • Sténoses:
·  Les sténoses peuvent être congénitales et/ou acquises:Congénitale: cartilage cricoïde anormalement petit le plus souventAcquise: par traumatisme de la muqueuse sous-glottique par sonde d’intubationLa thérapeutique a évolué. Nous ne sommes plus au temps où seule la trachéotomie était possible. Celle-ci est aujourd'hui le plus souvent remplacée par des traitements endoscopiques ou chirurgicaux préservant au mieux la double fonction respiratoire et phonatoire du larynx.  
  • PATHOLOGIE FONCTIONNELLE: Laryngomalacie (synonyme: stridor laryngé congénital essentiel)
·  Heureusement, le plus souvent une pathologie fonctionnelle moins grave est impliquée: la laryngomalacie qui représente 75% des étiologies.
  • Elle est bénigne dans 90% des cas, se manifestant par un stridor pendant les premiers mois de la vie.
  • Elle est sévère dans 10% des cas: une dyspnée laryngée s’associe au stridor au cours des premiers mois.
Laryngoscopie: réalisée dans les formes sévères uniquement.permet de visualiser une aspiration des structures supraglottiques pendant l’inspiration.dans certaines formes, des membranes brident l’étage supraglottique et peuvent alors être détruites par laser dans le même temps endoscopique.4. CONCLUSION Il est important de:

-reconnaître une dyspnée laryngée

-mettre en place en urgence les mesures thérapeutiques afin d’assurer au plus vite la sécurité des voies aériennes. La laryngoscopie ne viendra qu'ensuite.

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